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广西：医保靶向施策精准扶贫

加入时间：2019-5-14 　来源：广西日报

    因病致贫、因病返贫，一直是脱贫工作中的硬骨头，如何借助医保扶贫助力脱贫攻坚？日前，自治区医保局、自治区卫生健康委联合印发《关于进一步加强医保扶贫工作若干措施的通知》（以下简称《通知》），在完善医疗保障扶贫顶层设计的基础上，进一步细化具体扶贫工作措施，确保医保扶贫政策落地见效。

    精准到人，确保贫困人口参加医保“全覆盖”

    《通知》要求，要摸清底数、精准到人，确保建档立卡贫困人口100%参加当年基本医疗保险。

    自治区医疗保障部门按月组织比对建档立卡贫困人口信息和基本医疗保险参保缴费信息，并于每月上旬将比对信息的结果推送给各市；要求各市职能部门对建档立卡贫困人口中不符合参保条件的人员进行筛查，列出台账和花名册，切实摸清参保缴费底数，做到精准到人。

    同时，对符合参保条件尚未参保的建档立卡贫困人口，各县（市、区）要逐户逐人开展参保动员和缴费工作，确保参保缴费不漏一人。

    多措并举，加速医疗费用“一站式”直接结算

    《通知》明确，建立全区统一的“一站式”直接结算信息系统——今年7月起，逐步在各市推广应用统一的“一站式”直接结算信息系统，实现全区建档立卡贫困人口基础信息数据库和医疗救助人员基础信息数据库的互联互通，确保基本医保、大病保险、基本医保二次报销、医疗救助和兜底保障等“一站式”直接结算。

    未具备使用信息系统进行“一站式”直接结算条件的地方，要按照相关规定实行定点医疗机构先行垫付、及时结算的方式。

    符合健康扶贫兜底保障规定的，在县域外定点医疗机构就医发生的住院和门诊特殊慢性病门诊医疗费用，由建档立卡贫困患者凭相关票据到参保地医疗保险经办机构进行报销，当地医疗保险经办机构应按照“一站式”直接结算要求具体办理结算。

    建档立卡贫困患者在定点医疗机构发生的住院医疗费用，使用《自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》费用应占总费用的90%以上，超出部分由医疗机构自行承担。属特殊病例无法达到规定比例，超出部分要纳入兜底保障范围的，由医疗机构报当地卫生健康、医疗保障部门审批。

    优化流程，保障门诊特殊慢性病患者待遇

    《通知》规定，对建档立卡贫困人员患有《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》规定的29种疾病，由二级（县级）及以上定点医疗机构按专科组织2名主治及以上职称的医师，按医学诊疗规范和诊断标准进行认定，并将认定的信息录入医疗保险信息系统，患者即可享受相应的医疗保障待遇，定点医疗机构按月将认定名单报送当地医疗保险经办机构备案。

    同时，定点医疗机构每月将认定为门诊特殊慢性病的建档立卡人员名单、疾病诊断和认定时间加盖公章后，报送当地医疗保险经办机构备案，无须再提供其他材料。

    提高效率，加快村卫生室就医直接结算

    《通知》要求，各市、县（市、区）对具备网络条件和计算机设备要求的村卫生室，及时组织安装医疗保险信息系统，实现在村卫生室就医直接结算。对不具备网络条件和计算机设备，未实现直接结算的村卫生室，门诊就医结算采取先记账后结算的方式进行，村医只收取患者个人应付部分，其余费用由村卫生室按规定与乡镇卫生院结算。

    已经实现村卫生室就医直接结算的，由各乡镇卫生院负责汇总审核医保信息系统自动生成的报表，并按时报送县级医疗保险经办机构，县（市、区）医疗保险经办机构要及时结算并足额拨付“一般诊疗费”。

    未实现村卫生室就医直接结算的，由村医定期报送报表和相关资料到乡镇卫生院，乡镇卫生院汇总审核后，将所辖村卫生室上月发生的“一般诊疗费”向县（市、区）医疗保险经办机构申报，医疗保险经办机构及时足额拨付“一般诊疗费”到乡镇卫生院，乡镇卫生院应及时全额支付给村卫生室。

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